Erfaringer fra luftfart med Safety II

Indlæg på: Sikkerhedsstyring med fokus på hvad der lykkes: Erfaringer fra offshore, luftfart og sundhedsvæsen

Tom Laursen: Erfaringer fra luftfart med Safety II
Inden for ledelse anses lægges ubetinget vægt på at sikre læring af uønskede hændelser, at identificere deres årsager og forebygge gentagelse.Men sikkerhedsind-satser gennem såkaldt kausalforebyggelse leder ofte ikke til de ønskede resultater. I præsentationen beskriver jeg som udgangspunkt en hændelse, hvor et et computerproblem førte til tab af størstedelen af den information, som flyveledelsen bruger til at opretholde sikker og effektiv afvikling af luftfarten. Ved denne alvorlige hændelse søgte operatørerne at kompensere for den manglende information fra deres computersystem, medens det tekniske personale genstartede systemet. Alligevel gentog problemet sig endnu to gange i løbet af dagen, medens operatørerne igen kunne kompensere for manglende information. Organisa¬tionen undersøgte hændelsen og fokuserede på tekniske problemer. Læren fra hændelsen resul¬terede i nye tjeklister, nye og strengere procedurer, herunder opfordring til staben om endnu større agtpågivenhed. Jeg sammenligner en traditionel tilgang til sikkerhed, som er forankret i konceptet om at opnå kontrol (Safety I), med en anden tilgang, hvor uønskede hændelser eller problemer ses som delvist normale, og hvor disse problemer kan håndteres anderledes (Safety II). 

Tom Laursen er flyveleder og træningsspecialist hos GATE Aviation Training. Tom har samtidig med sit virke som flyveleder over 20 års erfaring med human factors og sikkerhedsarbejde. Han har en MA fra Linköpings Universitet i menneskelige faktorer og systemsk sikkerhed og kombinerer sin teoretiske viden med praktisk erfaring inden for luftfart.

Eksperterne: 

• Thomas Koester, cand.psych og specialist i human factors 
• Tom Laursen, flyveleder og træningsspecialist hos GATE Aviation Training    
• Bettina Ravnborg Thude, PhD og forsker, Region Syddanmark
• Frans Brandt Kristensen, MPM, PhD, er cheflæge og forskningsleder, Region Syddanmark

Traditionelle tilgange til risikostyring i sikkerhedskritiske sektorer som luftfart, offshore, søfart og sundhedssektoren har vist sig at være utilstrækkelige. Fokus har primært været på at etablere præventive barrierer og arbejdsprocedurer samt at drage læring fra ulykker og nærved-hændelser.